原创 方震宇 五味子医生
我们先欣赏沈丕安教授的两则严重类风关的医案。其中没有惊心动魄的“覆杯即愈”，也没有炫耀的大剂附子乌头，只是“谨守病机”，步步为营地让患者改善症状，缓解、缓解、再缓解。
这才是一个醉心于风湿科几十年的老教授的治学态度。唯有积累大量病例、长期观察、长期用药，才能对这个疾病和治疗有一个清醒认识。
李某某 男，58岁(类风湿关节炎较重病例)。患者四肢关节肿痛8年余，近2年越来越重，疼痛难以入睡，每夜需服用止痛片，但还会痛醒。
壹
2005年7月来本院初诊。双手10个手指肿胀，尤以第2、3、4掌指关节肿胀明显，中节粗肿、侧歪明显，双腕、双肘肿胀明显；双腕僵硬已完全不能屈伸；左肘能屈不能伸，皮下有一结节；双手整天僵硬，不能握物，晚上稍差，但半夜即僵。双膝双踝肿大，行走困难，两侧腋下撑着拐杖行走。双膝有波动感。RF 48 IU/ml,强阳性，CRP 24 mg/L,强阳性，ESR146 mm/h。
曾服用泼尼松、甲氨蝶呤、雷公藤多苷片、来氟米特等药物数年，由于肝功能异常而全部停用2年余，以致病情迅速加重。患者病情较重，由于发生过西药中毒反应，故患者再三强调不用西药治疗，愿意长期坚持单用中药治疗，而且非常配合。
全身情况：消瘦，乏力，面色不华，心情烦躁，易激动。由于长期服用非甾体类药物，经常胃痛。B超：显示双膝积液，左12mm,右16mm。X摄片：显示双手双腕骨质疏松，有小囊状改变，关节间隙明显狭窄，软组织肿胀。苔白，舌红。脉弦数。诊断：类风湿关节炎(后期)。
方药：经验方羌活生地汤合蠲饮汤加减：羌活30g,生地30g,黄芩30g,金雀根30g,虎杖30g,岗稔根30g,制川乌9g,白附子18g,五加皮30g,忍冬藤30g,徐长卿15g,白芥子12g,葶苈子30g,鹿角霜15g,黄连9g,吴茱萸3g,陈皮6g,甘草3g。
疗效：服用中药第二天即全身大量出汗，滑肠，大便5次，第3、4天为水样便，但无腹痛。患者诉全身疼痛和僵硬似乎有轻松的感觉。考虑配好的中药尚有3帖，原药中加入石榴皮12g、炮姜炭12g、芡实12g,继续服完。大便一日3次，稍有稀薄。
贰 二诊
原方减去五加皮、虎杖，加入石榴皮12g、炮姜炭12g、芡实12g、羊蹄根30g、青风藤30g。14帖。
患者再三考虑后，除止痛片外，决心不服甲氨蝶呤等西药，信赖全由中医中药治疗。
叁 三诊
三诊：无胃痛，大便一日2次，软，稍稀。腹部已舒。但关节肿痛仍存。每两星期就诊一次，治疗半年左右，四肢肿痛减轻。
一年后，2006年7月，肿痛明显减轻，ESR开始下降至98mm/h。RF、CRP滴度下降，但仍为阳性。全身健康状况也在改善中，体重增加了1.5千克。B超：显示双膝积液，左10mm,右12mm。有所减少。
继续治疗，加减中药有：海风藤、郁金、姜黄、川芎、菝葜、川续断、杜仲、骨碎补等。
患者将中药煎服二汁后，再煎煮第三次，加水多一些，晚上浸泡手足，一周后，诉说效果非常显著，手肿、膝肿消得很快。
2007年8月，关节已基本不痛不僵。晚上止痛片只在天气变化时偶尔服用。双手、双膝肿胀消退，能自己行走，丢掉了拐杖。ESR 35 mm/h。CRP<6mg/L,RF弱阳性，抗CCP阳性。
B超：显示双膝积液，左4mm,右6mm。明显减少。患者对治疗成效非常满意。
2008年8月，梅雨季节感到酸痛，天晴时基本不痛，双膝基本不肿。双手第2、3、4指节粗大，能握拳头，无侧歪。ESR 13mm/h。CRP<6 mg/L,RF阴性，抗CCP阴性。B超：显示左膝积液4mm,右膝无积液。
2009年1月，B超：显示双膝无积液。建议患者长期服药，患者亦表示愿意一辈子服中药。
该患者也是一个极其仔细的人，在治疗过程中，就中医和中西医联合治疗类风关，平时养生保健等很多问题咨询沈教授，沈教授做了耐心细致的逐一答复，归纳如下：
1类风关是一个终身性疾病，我们能治疗至不痛不肿，完全缓解的程度，但不能治愈。有起伏，还会复发。
2最少需要3年时间才有缓解希望。
3沈老师所用的中药没有毒性，可以长期服用，不会损害肝肾功能；但有时会有胃肠不适反应，可以服用一些中西药物以保护胃肠。
4晚上疼痛，难以入睡，可以服用止痛片，如双氯芬酸钠(扶他林)、美洛昔康(莫比可)、阿西美辛(优妥)等都可以。
5是否需要服用甲氨蝶呤等西药?最好能每周服用MTX 3～5片，这样缓解疼痛会快一些。如果有肝损害，我们有方法保肝。出现肝损害，雷公藤多苷片不宜服用。
6停服一切保健品，包括人参、西洋参、灵芝孢子粉、枫斗精、膏滋药、龟鳖丸等。为什么?因为这些补药有可能会激活抗体，从而加重病情。民间的药方以及药酒不能乱服。
7沈教授不主张忌口。鱼虾蟹过敏者除外。
8钙片既解决不了肿痛，也解决不了骨质疏松，更解决不了关节变形，因此可服可不服。即使服用，选用一般的即可。
9出汗和便稀都是中药引起的，这是体内邪毒的出路，绝不可止汗。大便控制在3～5次/日，不超过5次，可加速消除肿胀。虽然出汗和便稀，你的精神、食欲反而好转了。这是中药滑肠作用所致，与肠炎腹泻不同。
作者按语
沈丕安教授，是我的恩师。虽然当时我是肿瘤科，他是风湿科，但在抄方跟师的3年时间里，他把早年在肿瘤科积累的所有经验方和用药体会，毫无保留的传授给我。
虽然在跟随他老人家学习的3年时间里，我看到的大多是风湿病患者，但也就在这三年的学习过程中。不光学习了他大量的临床用药经验，而且，使我从对中药处方的懵懂配方，进入到建立清晰的处方思路，以至于日后的处方转型，都在这3年打下了扎实的基础。
三年口罩期后，沈老先生已经深居简出，鲜会宾客，但对恩师的思念之情，常常萦绕我心。每当拜读他的大作，犹如当年跟师学习时，听他老人家侃侃而谈。
时光飞逝，世事无常，我只希望能将沈老师对我的谆谆教诲，如无尽之薪火，照亮中医后世，让世间健康永存，欢乐恒久！