诊断现场
案1
周某，男，61岁，1985年10月5日初诊。患者口苦约半年，未尝介意。半月前饮酒过多，口苦加重，夜卧尤甚，而辗转难寐。前医曾予小柴胡汤加焦栀、知母、夏枯草3剂，口苦稍减；又换服龙胆泻肝汤3剂，仍无显效。舌质红苔薄黄，脉弦细略数。
案2
吴某，女，30岁，1985年6月13日初诊。主诉：胃脘满闷，腹胀口苦1年余。
知饥欲食，食后则胃脘满闷，腹部胀满难受，嗳气、矢气多，心慌，夜间肠鸣辘辘，时如雷鸣，进油腻食物后更甚，便溏不爽，口苦无已时。舌淡胖，苔薄白，脉弦沉。已服中药20余剂未效。西医检查：胃下垂6cm，胃肠无器质性病变。
辨证论治
［学生甲］口苦的病机比较单纯：胆火上炎。是这样的吗？
［老师］是这样，但还可以推衍一步。大家知道，口苦是胆病主症之一，照《内经》的说法，
口苦作为一种“奇病”，其病机为“胆虚气上溢”或“胆火上炎”。
如《素问·奇病论》说：“有病口苦……病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦。”《素问·痿论》又说：“肝气热则胆泄口苦。”
可见口苦的继发病位在胆，而原发病位在肝。
因肝主谋虑，若“数谋虑不决”，则肝气郁结，郁久则化火，波及于胆，导致胆的功能失调，胆火上炎，或胆气上溢，则发生口苦。
［学生乙］《伤寒论》说：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”口苦作为少阳病提纲三症中的第一症，也可理解为“继发病位在胆，原发病位在肝”吗？
［老师］可以这样理解，因为张仲景著《伤寒论》时曾“撰用《素问》九卷……”其学术思想与《内经》是一脉相承的。而更重要的是，
从临床上看，少阳病的患者，多为平素肝郁不舒之人。所以治疗口苦，既要清降胆火，又要疏肝达郁。
［案1］
此为单纯性口苦，病名曰“胆瘅”。予简裕光老中医自拟“柴胆牡蛎汤”加味：柴胡10g，胆草10g，生牡蛎30g，葛根30g，生甘草6g。2剂。
效果：服头煎后约1小时，口苦大减；服完1剂，口苦消失夜寐亦安。1个月后因饮酒啖辛辣，口苦复发，乃取上次所余之药煎服，亦尽剂而口苦消失。几年来口苦偶尔复发，均照服本方1～2剂而安。
［案2］
拟诊为脾胃虚寒，浊气聚滞。投以理中汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤：党参15g，白术12g，干姜12g，炙甘草6g，茯苓15g，厚朴20g，法夏10g，生姜10g。
服3剂，胃脘满闷、腹胀大减，肠鸣、心慌止，但
口苦如故；又述常常短气、畏寒。
乃于上方加黄芪30g，熟附片15g（先煎），服3剂，诸症基本消失，但
口苦更甚。
至此方知此证原夹有肝胆郁热，温热药有裨于脾肾，而不利于肝胆。遂于第一方中加柴胡10g，胆草3g，生牡蛎15g。服2剂，口苦减轻；即撒去第一方，单服所加之3味药，3剂后口苦消失。
思辨解惑
［学生甲］口苦虽系常见之症，但临床上以口苦为主诉而来就诊者却较为少见，所以有的医者不大重视。老师比较重视口苦，且提倡使用专方专药来治疗。
如案1口苦为主症，便主用柴胆牡蛎汤；案2口苦为兼症，则合用柴胆牡蛎汤，疗效均佳。
［老师］
我的老师简裕光老先生自拟的柴胆牡蛎汤，只有简单的3味药，而且方名就包含了全部药物，恰合“既要清降胆火，又要疏肝达郁”之旨：
肝喜条达而宜升，柴胡苦平，升发肝气，疏肝达郁；胆喜宁谧而宜降，胆草苦寒，沉阴下达，清降胆火；生牡蛎咸寒，滋水涵木，敛戢胆火，“则肝胆自得其养”（张锡纯语）。
临床实践证明，治疗口苦须3味同用（柴胡10g，胆草6～10g，生牡蛎15～30g），拆散用之，或随意添加之，则效差或无效。
若主症为虚寒，或体质属虚寒者，胆草宜减少至3g左右。
［学生甲］这首专方治疗单纯性口苦的有效率大约是多少？
［老师］十之八九，可惜独用本方的机会不多，因为单纯性口苦毕竟少见。
［学生丙］
单纯性口苦虽然少见，但临床上口苦却可以出现在多种疾病之中，又该怎样解释呢？
［老师］这是由于胆为阳木，胆中相火敷布于周身，十一脏借此而生机勃勃，故《内经》说：“凡十一脏取决于胆也。”反之，十一脏有病，亦可波及于胆，因此胆病主症之一的口苦，便可以出现在多种疾病之中。
［学生乙］这种解释颇有新意，可以说得具体一些吗？
［老师］
肝胆相连，肝病最易累胆，故肝病中最多口苦。其他如脾胃湿热壅遏，心火上炎，肾火上冲，肺热蕴积等，一旦波及于胆，亦可出现口苦。这些都属实热证，比较好理解。
但如案2脾肾虚寒，亦出现口苦者，乃因夹有肝胆郁热，就不大好理解，而易被忽视。此外张景岳还说过，“凡思虑劳倦，色欲过度，多有口苦口燥、饮食无味之症，此其咎不在心脾，则在肝肾。心脾虚则肝胆气溢而口苦，肝肾虚则真阴不足而口苦”（《景岳全书·杂证膜》）。这实际上就是心脾虚或肝肾虚而波及于胆的复合证候。
但临床中遇口苦时，应仔细推敲：
是胆腑自病，还是他脏之病波及于胆？不可泛泛清热。
以胃痛伴口苦为例，如胆热犯胃，当用左金丸；如痰湿化热，当用温胆汤为主；如肝肾阴虚，当用高鼓峰滋水清肝饮为主；如脾胃虚寒兼肝胆郁热，当用温热药治虚寒证，方中少佐黄连，如连理汤。
——
总之，要“谨守病机，各司其属”，遣方用药才有准的。
如我曾治某妇，年4旬，口苦半年，曾服龙胆泻肝丸10瓶，口苦未减，反增口干、便秘。我察其舌淡红，苔少欠润，脉弦沉细，考虑为阴虚肝郁，用一贯煎合四逆散加草决明、肉苁蓉，服2剂口苦大减。
［学生乙］既然如此，柴胆牡蛎汤还有多少用武之地呢？
［老师］
柴胆牡蛎汤作为治疗单纯性口苦的专方，颇具“简、便、廉、验”的特色。口苦为兼症时，若将本方合入治疗主症的当用方中，则有信手拈来而独当一面的妙用。
附带披露一下，
此方本系简老先生治疗慢性胆囊炎的通治方，而施用于肝胆郁热型者疗效尤佳。若将此方与辨证选方相结合，则可广泛地适用于慢性胆囊炎的各种证型，如痰热型合黄连温胆汤，湿热型合三仁汤，气郁型合柴胡疏肝散，脾胃虚弱型合柴芍六君子汤等。
我在经常使用
本方结合辨证分型治疗慢性胆囊炎的过程中，发现最先消失的症状是口苦，于是推广试用于多种疾病之口苦，而有效率颇高，便视之为治疗口苦的专方专药。古人说，“事莫贵乎有验，言莫弃乎无征”。希望大家在临床上继续进行验证。
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整理/薯蓣 排版/薯蓣 校对/青竹学术部
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