我们有一个病人是50多岁的技术干部，她第一次发现糖尿病就因为眼睛突然看不到，后来失明了才发现糖尿病。她就跟单位讲，希望单位能照顾她换一个岗位，而单位就叫他退休，这个病人一下子就疯了，因为她才50多岁，退休后去哪里、干什么，没有心理准备，就成了一个废人。后来她怕另一只眼睛也失明，最后就选择自己结束了生命….
1、全程辨治（易忽略的误区）
首先看糖尿病全程辨证，它是一个动态的过程。糖尿病初中晚期的发展是个漫长的过程，不是病人说血糖正常就一定正常，这里有个很大的误区，有些人以为空腹血糖正常就是正常，其实不是。
空腹血糖正常，餐后血糖不正常的人大把。有些病人的空腹血糖正常，餐后2小时血糖也正常。这时候除了做糖耐量试验外，一定要做胰岛素释放试验。
为什么？因为就算他的血糖，甚至包括他的糖化血红蛋白在正常范围，但是他的体形就像一个典型的代谢综合征：肥胖、血脂高、尿酸高、血压高等等，这种情况下就要查他的胰岛素释放，他的胰岛素一定是高的，我们把这个叫作糖尿病前期。
以前对这个阶段的观察是控制饮食、运动，但现在的观点是要早期干预。
因为胰岛素的功能是有限的，它不断地分泌，让我们看到正常血糖值，这要付出很大的代价。我们看到的是它的下游，但忽略了它的上游。所以做糖耐量试验的时候，一定不要忘了做胰岛素释放，这个非常关键。
糖尿病的早期没有消渴。
很多糖尿病人要不就是做体检偶然发现，要不就是有并发症，来的时候已经是中晚期了。所以像这个过程，糖尿病和消渴病，不能完全划等号，尤其是现在我们《内科学》的消渴病还是三消的理论，这是跟临床脱节的。我们真正从事这个专科的人很少看到三消。因为写教材的人不一定搞这个专业，对这个专业不是了解得很透，所以写的东西可能还是照搬，忘记了把新的观点写进去。我这里列了一些从我们专业来讲比较提倡的，他们各有千秋。
比如说有白虎加人参汤证之“阴虚燥热说”，葛根黄芩黄连汤证之“湿热说”。像湿热说，最近我刚刚去北京参加国际糖尿病会议，我们现在糖尿病的局委是吴晓怡教授，他们最近拿到一个国家的“973”计划，就是做经方新用，观察葛根芩连汤治疗糖尿病的临床疗效。我们在临床上觉得葛根芩连汤降糖一定要方证相对，方证不对不一定有疗效，所以这个不是绝对的，还是不能脱离中医的理论，在中医理论的指导下辨治才有疗效。
根据她的理解，她觉得糖尿病湿热证比较多。还有，桃核承气汤证之“瘀热说”，就是我们广州中医药大学提出来的，这是基于我们临床的发现，认为燥邪比较多，夹有瘀。在李可老的临床经验里面，他用温阳的方法来治疗糖尿病，用的是茯苓四逆汤，四逆汤原方加茯苓、人参，这可以归于“阳虚说”。大家普遍认为糖尿病都是阴虚燥热，所以有些不是从事这个专业的医生开方时还是依据传统的三消学说、气阴两虚，这是过时的。
还有就是肝郁的，像之前谈到的肝郁的症状很明显，四逆散也好，小柴胡汤也好。这些有些是一家之言，有些是合并起来提，但总的来说还是立足于《伤寒论》的方证。
还有就是从糖尿病整个发展过程动态观察。初期一般在5年以内，5～10年就是中期，超过10年就是后期，并有并发症。我们发现这样的规律，早期的病位大部分在六腑；到了中期，由腑传脏，虚实夹杂；到了后期以虚证为主，但是单纯的虚证临床上比较少见，往往是至虚之处才是留邪之所，因虚生实，虚实夹杂。
这个也是用六经的理论，把它融于糖尿病当中。这是一个大的方向。
2、并发症阶段
具体来讲，从糖尿病降糖，扩展到糖尿病并发症。糖尿病并发症主要是血管病变。大血管病变，像冠心病、脑病、糖尿病足，我们可以把《伤寒》的相关方证融到里面去。
大血管病变——冠心病，按照太阳病里面的辨证，像心阳虚有桂甘系列，桂甘汤、桂甘龙牡汤、桂枝去芍药、龙牡救逆汤、桂枝加桂汤等等。桂甘系列补心阳为主。如果是脾虚有苓桂系列；肾阳虚有姜附系列，像李可老讲的扶阳的方法，尤其是温肾阳的方法即用此方。
还有心阴阳两虚，像炙甘草汤，在临床上也是用得比较多的。气血不足，邪气内扰，并且出现“心动悸而烦”，用小建中汤。小建中汤是建中的，也能够治疗心脏病，它可以建中阳、补气血。心阳受损，兼表邪未尽，用桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤，如“脉促胸满”、“脉微恶寒”，这个跟我们现在的讲的心脏病也有关联。气机郁滞的，像四逆散，这个在临床上心血管病也是常见的。
我记得有个老师跟我讲，他说他的师父是心血管科的，讲来讲去就是两条方，一个是四逆散，一个是四君子汤。
所有病人基本都用这两条方，为什么？他抓到主要的病机，一个是气虚，一个是气郁，这个郁主要是肝郁，尤其现在心脏病人很容易紧张，心绞痛发作起来处于抑郁的状态下，四逆散也是临床上常用的。还有热扰心膈的栀子豉汤证，我看到黄煌教授反复几次讲到栀子厚朴汤，这个在临床也是常用的。
大血管病变包括脑中风后遗症。像我们讲的瘀热互结用桃核承气汤、抵当汤，上病下取，治的是下面，通腑泄热，但是按整体观来讲是相通的。还有，有眩晕表现的，脾虚水停用苓桂系列，肾虚水泛用真武汤，肝郁气滞有小柴胡汤、柴胡加龙牡汤。还有，有痰热内阻用小陷胸汤，上午黄煌教授讲的是温胆汤，这是个非常非常好的方，但在《伤寒论》里面要找一个跟温胆汤匹配的，我们觉得小陷胸汤比较合适，可以清热化痰，用于痰热互结引起小结胸病，“正在心下，按之则痛，脉浮滑”。
有时候也碰到这样的同学，他爸爸有怎么样的症状，我们觉得是非常典型的温胆汤，但是他就是要用《伤寒》的方，那我就说你要用就用小陷胸汤。
大血管病变包括糖尿病足。糖尿病足也是蛮棘手的，这样的病人会划到外科。
糖尿病足划分为六期，包括0期正常，有皮疹就跟外科有关。在临床上比较多见的血虚寒凝，像当归四逆汤；阳虚寒胜有真武汤、附子汤；阴阳两虚有茯苓四逆汤、芍药甘草附子汤；肝阴不足有芍药甘草汤。芍药甘草汤在《伤寒论》里面治疗脚挛急，阴阳两虚也是先扶阳，用甘草干姜汤，后扶阴，用芍药甘草汤。这个方子解除痉挛效果非常好。
微血管病变主要是肾病。肾虚水泛有真武汤，脾虚水停之苓桂术甘汤、桂枝去桂枝加茯苓白术汤，太少两感的麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。李可老用得非常多，我是觉得他是站在一个非常高的高度。
我们现在学习都是学某一条方，但是脱离了书本，你能不能想一个内容出来。一定要有高度。所以李可老首先注重扶正扶阳气，同时认为阳虚肯定有邪，这个邪都是从外来。从外而来，又要从外而出，所以它一定要注意透，透邪、透表，所以离不开麻黄、细辛，他经常会用到他的方证里面去。
眼底病变，有的是出血，有的是水肿，这些都可以用《伤寒》的方来治疗。兼水肿的可以用《伤寒》的利水剂。伤寒利水剂有三泄用药，五苓散看作一泄，第二泄是苓桂术甘汤，第三泄是真武汤，从太阳膀胱，到太阴脾，到少阴肾，阳气逐渐虚弱。
糖尿病的微血管病变还有心肌病变。心肌病变临床上比较难诊断，一般原则上来讲要活检，临床上我们根据超声心动图看心脏的舒张功能有没有下降来判断，治疗可参考冠心病心阳虚或兼水饮相关方证辨析。
小血管病变，比如说周围神经病变。糖尿病营养血管的神经受到损伤，血虚寒凝者有当归四逆汤，气津不足者有桂枝新加汤，阳虚寒凝有附子汤、四逆汤，肝郁气滞有小柴胡汤、四逆散。
还有内脏植物神经病变，包括糖尿病的胃轻瘫、腹胀满，糖尿病有一些口服药，比如说拜唐苹，服药后会有胃肠反应，腹胀，这属于《伤寒》痞证的范畴。《伤寒论》治疗痞证很多，有寒热错杂痞，有热痞，有下焦寒，有水痞、痰痞，这些相关的方证我们都可以辨证应用，寒热错杂半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，胃热为主大黄黄连泻心汤、兼肾阳不足者附子泻心汤。
气虚气滞有厚朴生姜半夏甘草人参汤，这条方非常好，扶正祛邪同用，而且这个方我们叫它三补七消方，五味药里面有三味祛邪药，扶正的是甘草、人参，而且扶正的剂量是比较少的，一两、二两。脾虚兼痰湿有旋覆代赭汤；脾虚水停有苓桂术甘汤；胃虚停水苓桂甘姜汤；小便不利，偏寒五苓散、真武汤，偏热猪苓汤，气郁有小柴胡汤、四逆汤；心悸者，多气阴不足或阴阳两虚，常夹肝郁，炙甘草汤与四逆散合方。
下面还谈谈与糖尿病相关的一些合并症。
比如说脂肪肝，这个在临床上，糖尿病患者经常有，尤其有代谢综合征的，我们也根据《伤寒》，按照它的定位确定与肝胆有关，按照它的临床脉证辨治，可用四逆散、小柴胡汤合并苓桂术甘汤、小柴胡汤合五苓散，兼有痰湿的可以用小青龙汤。
合并感染的非常多，因为糖尿病患者血糖高，他的免疫功能下降，尤其白细胞的吞噬功能下降，很容易诱发感染。部分病人是因为感染以后才来住院，才发现有糖尿病，尤其长痈、疮。我们有一个护士，她的爸爸背上有个很大的痈，切开以后引流一碗多的脓液，后来发现血糖非常高，这是第一次发现糖尿病。所以我们对于感染，如果是经久不好的，首先要考虑有没有糖尿病。感染的范围很广，包括肺、消化系统、皮肤，还有药物感染，这些都可以参照相关方证来治疗。
3、常见证候辨治
讲到抑郁，这个情况在临床上非常多，有一种情况，他的血糖控制不好，有些病人心理紧张或者是过敏，像白大褂综合征，一见到医生就紧张，一来测血糖也高，测血压也高，他会告诉你在家测量都正常。有时候就是排队的时候和别人吵几句，血糖就飙得很高，非常敏感。所以我们说情绪也可以影响到血糖，因为它在应激状态。我们体内的激素，除了胰岛素是降糖的，其他通通都是升血糖的。
所以临床上除了药物治疗，还要心理疏导。
最近我们大学的邱鸿钟院长，他是搞心理方面的，他跟我说可不可以把我们的糖尿病科作为他们的临床基地。其实现在临床上有几个病，尤其是消化系统疾病、心血管疾病、糖尿病跟心理因素的联系非常大。所以心理疏导很重要。
我们有一个病人是我们学校的一个老师介绍来的，50多岁的技术干部，她第一次发现糖尿病就因为眼睛突然看不到，后来发现是眼底剥脱了，失明了才发现糖尿病。她就跟单位讲，希望单位能照顾她换一个岗位，而单位就叫他退休，这个病人一下子就疯了，因为她才50多岁，退休后去哪里、干什么，没有心理准备，就成了一个废人。
我记得我跟他开的方里面有田七，后来病人回去还经常打电话来讲说不肯吃这个药，她查过这个田七是活血化瘀的，本来出血，现在还活血，那出血不是更厉害吗。我跟她解释了半天，现在觉得跟病人讲挺忌讳的。后来她有一个多星期没来，原来是上吊了，立即送去医院抢救回来。
这个病人觉得很迷茫，应该要进行开导，再加上药物治疗。我也跟她先生说要找份工作给她做，因为她长期做技术工作，没有朋友，没有其他爱好。后来经过调节治疗后，情况非常好。她为什么会上吊呢？
因为她觉得自己的一个眼睛瞎了，另外一只眼睛也会瞎，她不想拖累她爱人。这些情况在临床上都很多见，还有些非常离谱。所以大家千万不要忽略糖尿病人的心理因素，情绪可以影响血糖，而糖尿病病人也容易得忧郁症。
《伤寒》常用的方以柴胡剂为多。柴胡龙牡汤在临床上的效果非常好，我们不能单纯的疏肝，还要调养，和扶正的药物一起用，因为柴胡剂虽然讲是寒温并用、表里同治、攻补兼治的方，但是它偏重于泻。在《伤寒论》里面，它属于三阳和解剂，偏重于清热为主，所以对于单纯的脾胃虚寒，甚至有寒湿内阻是不能用的，张仲景在《伤寒论》内也有告诫，这是柴胡剂的禁忌证。
我们说《伤寒论》的方好也是要通过辨证的。糖尿病失眠的病人特别多，这个可能跟糖尿病以中老年为主有关。有些病人血糖控制不好，查了半天就是失眠引起，失眠解决了血糖就控制得很好。
有些血糖高怎么都压不住，一定要找到引起血糖升高的原因。在《伤寒》里面，治疗失眠的方非常多，例如说有栀子豉汤，“虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊恼”；柴胡加龙牡汤；旋覆代赭汤，胃不和则卧不安”，用来健脾化痰降逆；小陷胸汤也是这样的情况；阴虚水热互结用猪苓汤；黄连阿胶汤，“虚烦不得寐”，心火旺；以及桂甘龙牡汤，阳虚烦躁，补心阳再加上龙牡咸涩；肾阳虚用干姜附子汤、茯苓附子汤。还有桂枝汤也可以治疗失眠，由于它的机理是调营卫，失眠与营卫不和有关，本来白天是卫气行于外，到了晚上阳入阴分，营卫失调它就不能走这个渠道，所以病人会失眠。
我们邓老也喜欢用这个方，除了喝，还用来睡前泡脚，效果非常好。
糖尿病还有一个证候，为什么他的血糖控制不好？肚子饿，所以病人吃东西多。我们要求病人严格限制饮食，但实际上做不到，因为他会偷吃。有些病人不戒口，甚至因为家人限制太严而离家出走，他就觉得虐待他，不让他吃。
我们中医认为偏热比较多，胃火亢盛，所以用《伤寒》的方，白虎加参汤，病人一吃胃口就没原来那么好，吃得没那么多，血糖就得到控制，同时他也不觉得痛苦。白虎加参汤效果立竿见影，但是不能长期用，毕竟还是个寒凉之品。
前面李可老教授重视阳气，这个药短暂时间内可以用。但也有部分是虚寒的，胃火旺是一种假热，我们可以用吴茱萸加生姜汤。
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